疾病名稱

鉤端螺旋體病（leptospirosis）

疾病概述

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)本病，并以盛產(chǎn)水稻的中南、西南、華東等地區(qū)流行較重。發(fā)病季節(jié)主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農(nóng)民發(fā)病率較高。在氣溫較高的地區(qū)，終年可見其散發(fā)病例。

疾病分類

感染科

疾病描述

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。

癥狀體征

潛伏期7-14d。鉤體病因感染的鉤體型別不同及機(jī)體的反應(yīng)性差異，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣。同型鉤體可以引起完全不同的臨床表現(xiàn)，而不同型的鉤體又可引起極為相似的綜合征。臨床根據(jù)其表現(xiàn)的主要特點(diǎn)，分為以下幾型：
（一）感染中毒型（又稱流感傷寒型）此型即鉤體病早期的敗血癥，約90%以上病例無明顯器官損害，經(jīng)1-3d后即恢復(fù)。少數(shù)病例經(jīng)此感染中毒階段后即發(fā)展為以不同器官損害為主的其他臨床類型。鉤體敗血癥的臨床癥狀有急起發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身乏力、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大觸痛等，酷似流行性感冒。因上述感染中毒癥狀缺乏特異性，常致診斷有一定困難。鉤體病的眼結(jié)膜充血，不伴有明顯畏光及分泌物。其肌肉疼痛以腓腸肌特別明顯，伴有明顯觸痛。表淺淋巴結(jié)主要為引流上下肢的腋窩及腹股溝處腫大，質(zhì)軟活動(dòng)，伴有觸痛。如注意上述特點(diǎn)，結(jié)合流行病學(xué)資料，有一定的特征性。
（二）黃疸出血型 本型為鉤體病國外及我國50年代報(bào)道的主要嚴(yán)重類型。1886年德國醫(yī)師外耳（weil）首次報(bào)道一種發(fā)熱伴神經(jīng)損害癥狀、肝脾腫大、黃疸及腎臟損害為特征的疾病。到1915年由日本學(xué)者才證實(shí)其病原為鉤端螺旋體。病初仍為一般感染中毒癥狀，于病程4—8日出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸、出血傾向和腎功能損害。輕型病例以輕度黃疸為主、無明顯出血傾向及腎功能損害，一般在短期內(nèi)痊愈恢復(fù)。嚴(yán)重病例可迅速因腎功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。本型黃疸程度與預(yù)后并無直接關(guān)系，除部分患者死于消化道及肺出血外，腎功能衰竭為主要的死亡原因。在死亡病例中，腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴(yán)重出血分別占70％、20％及10％、國內(nèi)外報(bào)道均顯示黃疸出血型病例有逐漸減少趨勢(shì)，從50年代的60％—80％到目前的10％以下。可能與早期獲得診斷和及時(shí)給與有效治療有關(guān)。
（三）肺出血型 經(jīng)早期敗血癥后3—4d，患者出現(xiàn)肺出血的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病情輕重又分為一般肺出血型和肺彌漫性出血型。一般肺出血型有咳嗽、痰中帶血，肺部可有少量濕羅音。x線檢查可發(fā)現(xiàn)散在小片狀陰影。但患者無明顯呼吸及循環(huán)障礙，經(jīng)適當(dāng)治療常迅速痊愈恢復(fù)。肺彌漫性出血以迅速發(fā)展的廣泛肺微血管出血為特點(diǎn)。臨床可有或無咯血，但隨著出血的迅速擴(kuò)大和發(fā)展，患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙。為便于臨床診斷和治療，可將其又分為肺彌漫性出血早期；此時(shí)患者有氣緊、心慌、呼吸脈搏加快，雙肺可聞及散在濕羅音，x線檢查可見肺部有散在點(diǎn)片影。如能獲得及時(shí)診斷和治療，病情尚易逆轉(zhuǎn)恢復(fù)。肺彌漫性出血極期患者極度煩燥，氣促發(fā)紺，心率及呼吸更快，滿肺可聞及濕羅音。x線胸部檢查顯示肺部陰影融合成片，內(nèi)有少量含氣空腔殘存。此時(shí)搶救已有很大難度，但在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)治療下，仍有恢復(fù)的可能。如未能獲得適當(dāng)診治，患者即進(jìn)入肺彌漫性出血垂危期。患者神志不清，極度紫紺，雙肺滿布粗大的濕羅音，可聞及喉間痰響。最終因肺泡迅速充滿血液而窒息死亡。引起本型的鉤體主要毒力極強(qiáng)的黃疸出血型，而其出現(xiàn)又需具有侵入鉤體數(shù)量大的特點(diǎn)。我國自1958年以后，本型已成為南方各省流行中引起死亡的主要類型。近年國外亦有此型的報(bào)道，更加顯示本型的重要性。
（四）腎衰竭型 鉤體病發(fā)生腎損害十分普遍，主要表現(xiàn)蛋白尿及少量細(xì)胞和管型。僅嚴(yán)重病例可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，少尿或無尿，甚至腎功能衰竭。但多數(shù)腎功能不全均并發(fā)出現(xiàn)于重型黃疸出血型患者，并為其致死的主要原因。單獨(dú)的腎衰竭型較為少見。
（五）腦膜腦炎型 亦為流行中少見的類型。患者發(fā)熱3-4d后，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜炎癥狀。或神志障礙、癱瘓、昏迷等腦炎的臨床表現(xiàn)。對(duì)鉤體病患者作腦脊液檢查時(shí)，約70%的病例有輕度蛋白增加及少量白細(xì)胞，約半數(shù)病例可培養(yǎng)分離出鉤體。但僅很少數(shù)鉤體病患者出現(xiàn)腦膜炎的臨床癥狀。單純腦膜炎患者預(yù)后較好，伴有腦炎者病情較重，可因腦水腫呼吸衰竭死亡。

疾病病因

（一）傳染源 主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動(dòng)物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲(chǔ)存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數(shù)量很少，迄今尚未證實(shí)人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。
（二）傳播途徑 鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個(gè)別來自實(shí)驗(yàn)室感染外，均來自接觸受染動(dòng)物排出到環(huán)境中的鉤體所致。在秋收季節(jié)，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農(nóng)民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細(xì)微破損處造成感染。在雨季和洪水季節(jié)，由豬糞便外溢廣泛污染環(huán)境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時(shí)接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業(yè)等。
（三）人群易感性 人群對(duì)鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區(qū)的人易感性高，且易于發(fā)展為重型。
（四）流行特征 由于鉤體在外界存活需適當(dāng)溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環(huán)境下發(fā)生。使本病的流行具有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性和一定的職業(yè)性。我國多數(shù)地區(qū)鉤體并發(fā)生和流行集中于多雨溫暖的下求季節(jié)。在南方產(chǎn)稻區(qū)，常在收割季節(jié)短期內(nèi)突發(fā)大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發(fā)生亦集中在暴雨發(fā)生洪水后，短期出現(xiàn)成批病例流行。在非流行時(shí)期，則多為散發(fā)病例。此時(shí)，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實(shí)際情況。國外自70年代后，鉤體病明顯的從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動(dòng)偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農(nóng)民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體并流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代，流行中的嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關(guān)的鉤體流行報(bào)道中，則均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最突出。

病理生理

鉤體經(jīng)皮膚侵入人體后，經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進(jìn)入血流繁殖，產(chǎn)生毒素引起患者全身毒血癥狀群，成為起病早期的鉤體敗血癥。此后，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實(shí)質(zhì)器官。但鉤體存在數(shù)量與器官受損的程度并不一致，鉤體本身似無直接的致病作用。其病理損害的基本特點(diǎn)為毛細(xì)血管損傷所致的嚴(yán)重功能紊亂。損害的機(jī)制多系鉤體毒素與器官組織間相互作用的結(jié)果，亦可能有多種細(xì)胞因子參與其發(fā)病的過程。但迄今尚未能對(duì)它們進(jìn)行分離鑒定，限制了對(duì)鉤體發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。按受累的主要靶器官不同，而將鉤體病分成不同的臨床類型。鉤體病后期的后法癥狀則主要由機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)引起。 鉤體病臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度與感染鉤體的類別、毒力、數(shù)量有較大關(guān)系，亦與不同地區(qū)的人群、機(jī)體的個(gè)體反映差異的不同相關(guān)。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，鉤體結(jié)構(gòu)組分上的差別與致病力有關(guān)，致病性及非致病性鉤體外膜蛋白的電脈圖譜有明顯的差別。致病性及非致病性鉤體經(jīng)溶解后蛋白酶k消化產(chǎn)物（lps），亦可見有顯著的差異。進(jìn)一步作細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)，證實(shí)其致病性和毒力有明顯不同。鉤體的軸絲蛋白在不同致病性的鉤體間亦有區(qū)別。在不同國家和不同地區(qū)的鉤體病，臨床上有較大差異估計(jì)與人群的反映性存在差異有關(guān)。但鉤體病致病機(jī)制中最主要的因素，特別是引起嚴(yán)重類型的發(fā)生，常須具備鉤體數(shù)量多、致病力強(qiáng)，以及毒力強(qiáng)等特點(diǎn)。鉤體病病理解剖的突出特點(diǎn)是機(jī)體器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)變化輕微的不一致性。臨床表現(xiàn)極為嚴(yán)重的病例，其組織病變?nèi)韵鄬?duì)較輕，故亦具有較易逆轉(zhuǎn)恢復(fù)的特點(diǎn)。肝臟病理變?yōu)楦渭?xì)胞變性腫脹，實(shí)質(zhì)有炎性細(xì)胞侵潤，肝內(nèi)膽管有膽汁淤積。腎臟可見腎間質(zhì)水腫，輕度細(xì)胞侵潤，腎小管退行性變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺血性腎小管壞死等間質(zhì)性腎炎改變。肺病變?yōu)閺V泛點(diǎn)狀出血，炎癥現(xiàn)象并不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血。肺彌漫性出血的病理改變亦主要在微血管。通過電鏡觀察可見毛系血管內(nèi)皮連結(jié)處可出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞即由此溢入肺泡。出血由點(diǎn)到片，逐漸擴(kuò)展為大片融合性出血，嚴(yán)重者肺呈肝樣實(shí)變，切片見大片出血區(qū)中有殘留含氣區(qū)相間。最終造成患者窒息死亡。此種毛細(xì)血管病變亦可發(fā)生于腦及腦膜、骨骼肌等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。上述鉤體病理改變均系非特異中毒性炎癥病變，而具特征性的病理檢查，是在各組織切片上經(jīng)特殊染色后，直接查找鉤端螺旋體。

診斷檢查

鉤體病的診斷主要依靠流行病學(xué)資料，臨床的鉤體敗血癥發(fā)熱中毒癥狀，以及特殊的器官損害表現(xiàn)。當(dāng)已確定有本病的流行存在，一般臨床診斷不難。但對(duì)散發(fā)病例，尤其感染的途徑及方式不明確時(shí)，極易誤診。因鉤體病一般感染中毒癥狀缺乏特異性，故確診要靠血及其他標(biāo)本分離鉤體，或采用血清學(xué)試驗(yàn)。鉤體培養(yǎng)及血清學(xué)診斷均需要較長時(shí)間，無法幫助早期診斷。dna探針雜交及pcr法檢測鉤體病患者血中的鉤體dna，如進(jìn)一步完善后，可望用于鉤體病的早期診斷。感染中毒性鉤體臨床表現(xiàn)極似普遍感冒和流行性感冒。確切的流行病學(xué)資料和上呼吸道卡他癥狀，可能有助于兩者的鑒別。黃疸出血型鉤體病臨床亦很象急性黃疸型肝炎，但鉤體病黃疸出現(xiàn)較早，常與發(fā)熱同時(shí)存在。肝炎多在熱退后出現(xiàn)黃疸，并伴癥狀的明顯好轉(zhuǎn)。黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害，而黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。肺出血型鉤體病極易與大葉性肺炎相混淆。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。如給與大劑量抗菌藥物及擴(kuò)溶治療，將可誘發(fā)赫克斯海默爾反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)出血的發(fā)展。仔細(xì)的收集有關(guān)的流行病學(xué)資料，肺彌漫性出血時(shí)有進(jìn)行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙，以及動(dòng)態(tài)作x線肺部檢查可見陰影的迅速擴(kuò)散融合，均對(duì)診斷鉤體病有重要幫助。

治療方案

鉤體病的治療包括抗菌治療、對(duì)癥治療及后癥的治療。
（一）抗菌治療 鉤體對(duì)青霉素高度敏感，迄今尚無耐藥株出現(xiàn)。為盡可能避免赫克斯海默爾反應(yīng)而加重病情，一般主張青霉素首劑40萬u肌內(nèi)注射，病情重者可2h后追加40萬u，每日總量為160萬—240萬u。對(duì)青霉素過敏者，臨床應(yīng)用慶大霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、白霉素均有很好療效。鉤體病為一自限性感染疾病，多數(shù)病人經(jīng)1周左右可自行緩解恢復(fù)。對(duì)應(yīng)用抗菌藥物的價(jià)值一直存在爭議。但現(xiàn)在的研究證實(shí)，在發(fā)病早期使用抗生素，能有效縮短發(fā)熱期，加速癥狀消退，并阻斷器官損害的發(fā)生。對(duì)發(fā)病4d以上的重癥患者，應(yīng)用青霉素靜脈滴注亦取得滿意的療效。 鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應(yīng)，常見為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降，赫克斯默爾反應(yīng)。特別是少數(shù)病人可再誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物注射后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時(shí)。
（二）對(duì)癥治療 主要針對(duì)各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給與維生素k注射，每日40mg，輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質(zhì)激素短程治療，如潑尼松30—40mg/d，療程2—4周，逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質(zhì)及酸堿平衡外，應(yīng)及時(shí)采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑控制煩燥，大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情。開始可靜脈推注氫化可的松100—200mg＋繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴注維持。如首次靜脈推注后病情無改善，可于半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)重復(fù)靜脈推注，直至患者面色轉(zhuǎn)紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴(kuò)散，則表示病情已獲控制。心率＞120次/分者，可酌情應(yīng)用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴注。患者常出現(xiàn)血壓偏低，但切忌應(yīng)用升壓藥，以免促進(jìn)肺出血。
（三）后發(fā)癥的治療 鉤體病后發(fā)癥為機(jī)體免疫反映所致，故無須抗菌藥物。輕癥狀者常可自行緩解。對(duì)影響較大的眼葡萄膜炎、腦動(dòng)脈炎等，可酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解病情。

疾病預(yù)防

1．控制傳染源 鉤體病為人畜共換的自然疫源性疾病，因而控制傳染源難度較大。一般以加強(qiáng)田間滅鼠，家畜（主要為豬）糞尿的管理為主要措施。
2．切斷傳播途徑 主要措施包括個(gè)人防護(hù)用具的應(yīng)用，流行環(huán)境的改造以及減少和不必要的疫水接觸。
3．預(yù)防接種及化學(xué)預(yù)防 鉤體菌苗在每年流行季節(jié)前半月到1月開始接種，前后注射2次，相隔半月。第1次皮下注射1ml，第2次2ml，當(dāng)年保護(hù)率可達(dá)95％。化學(xué)預(yù)防采用多西環(huán)素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，亦可有80％以上的保護(hù)率。 實(shí)驗(yàn)室以外接觸可能感染鉤體者，給與多西環(huán)素200mg，或注射青霉素2-3天，可預(yù)防發(fā)病。

安全提示

開展群眾性綜合性預(yù)防措施，滅鼠和預(yù)防接種是控制鉤體病暴發(fā)流行，減少發(fā)病的關(guān)鍵。
1、消滅和管理傳染源，開展滅鼠保糧滅鼠防病群眾運(yùn)動(dòng)。結(jié)合“兩管（水、糞）、五改（水井、廁所、畜圈、爐灶、環(huán)境）”工作，尤應(yīng)提倡圈豬積肥、尿糞管理，從而達(dá)到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。
2、切斷傳播途徑，結(jié)合工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)改造疫源地，防洪排澇。保護(hù)水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地區(qū)和流行季節(jié)避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放農(nóng)藥處理，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)、皮膚涂布防護(hù)藥。
3、增強(qiáng)個(gè)人免疫力，疫區(qū)居民、部隊(duì)及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個(gè)月接種與本地區(qū)流行菌型相同的鉤體多價(jià)菌苗。有心、腎疾患、結(jié)核病及發(fā)熱患者不予注射。
4、藥物預(yù)防 對(duì)高危易感者如孕婦、兒童青少年、老年人或?qū)嶒?yàn)室工作人員意外接觸鉤體、疑似感染本病但無明顯癥狀時(shí)，可注射青霉素每日80～120萬u，連續(xù)2～3日。此外，還可因地制宜選用土茯苓30g，魚腥草15～30g，穿心蓮、金銀花等煮水服，或服中藥成方“普濟(jì)消毒飲”加減。
5、個(gè)人防護(hù)，在流行區(qū)和流行季節(jié)。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農(nóng)民盡量穿長統(tǒng)靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機(jī)會(huì)。